El Proyecto Ley 010/2020: Del aseguramiento por EPS al negocio comercial de las compañías de seguros en salud.

Dr. Leonardo García Rojas
Presidente Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá

El pasado 20 de julio de 2020 el gobierno del presidente Iván Duque radicó el Proyecto de Ley 010/2020 “Por medio de la cual se dictan disposiciones orientadas a garantizar el Derecho Fundamental a la Salud dentro del Sistema General de Seguridad Social, de conformidad con la ley 1751 de 2015, y la sostenibilidad del Sistema de Salud”.

La exposición de motivos del Proyecto de Ley 010/2020, su articulado y las declaraciones del ministro de salud, Dr. Fernando Ruiz, permiten identificar, entre otros, los siguientes propósitos:

  1. Convertir las EPS más en gestoras de salud que en administradoras de recursos.
  2. Orientar el sistema de salud más hacia la promoción, prevención y atención primaria, con énfasis en la medicina familiar.
  3. Lograr superar las dificultades en el manejo del Talento Humano

El Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá -CMCB- viene realizando el análisis del Proyecto de Ley 010/2020, en eventos como los realizados el 27 de agosto Link y el 17 de septiembre de 2020 link. El análisis del Proyecto de Ley permite establecer que el gobierno ingresa el tema de la salud a la agenda política, pero limitándolo a la necesidad de “hacer unos ajustes al sistema de salud” y no a emprender una verdadera reforma estructural al actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que tanto necesita nuestro país. Por estas razones el proyecto se considera un retroceso en la prestación de los servicios de salud para la población colombiana

El estudio y discusión del Proyecto de Ley 010/2020, permite a la ciudadanía, pacientes y trabajadores del sector salud, el entendimiento práctico de los problemas que en esta materia afectan a Colombia. Frente al regresivo proyecto y las pretensiones políticas que persigue el gobierno se impone la tarea de impedir su implementación mediante la toma de consciencia, la denuncia y la movilización de todos los sectores sociales. No será fácil lograr la derrota de las pretensiones del actual gobierno.

El proyecto tiene en el Ministro de Salud su principal impulsor.  Y es que el ministro Fernando Ruiz ingresó al gobierno por la puerta giratoria, después de haber sido el director médico del grupo económico de Luis Carlos Sarmiento Angulo. Pretende materializar el programa de gobierno en materia de salud del excandidato presidencial de Cambio Radical, Germán Vargas Lleras. Y ha recorrido un buen tramo en su propósito luego de haber logrado el respaldo del proyecto con la firma de 89 congresistas, aval que le augura un buen camino.

LO QUE PROPONE EL PROYECTO ¿VA A GENERAR LOS CAMBIOS ESPERADOS?

Proponer unos ajustes al sistema de salud, dentro del mismo sistema, es más de lo mismo que hemos visto con las leyes, decretos, planes de desarrollo, implementados en los gobiernos de Uribe, Santos y ahora de Duque.

Si queremos llegar al núcleo del problema nos toca pensar y actuar diferente, desde fuera del sistema actual, haciendo reflexión crítica, invitando a un diálogo de diferentes disciplinas y saberes, dejando a un lado los intereses que entrañan cada uno, permitiendo la confrontación de posiciones, mostrando en la práctica a nuestra población que es posible construir otro modelo, otro sistema de salud, que esté enmarcado en lo que hoy se define como el derecho fundamental a la salud. Esta discusión parte del acuerdo, que, para llegar a ese nuevo modelo, a esa reforma estructural del sistema general de seguridad social en salud que tanto necesitamos, se requiere pasar primero por una etapa de transición que genere confianza a todos los actores del sistema y a toda la ciudadanía.

De EPS a Aseguradoras en Salud (AS):

El argumento de la propuesta es que el concepto de aseguramiento, ya sea por intermedio de lo que hoy conocemos como EPS o Entidades Administradoras de Planes de Beneficio de salud (EAPB), o por el nuevo nombre que nos proponen Aseguradoras en Salud (A.S), se centraría en la Gestión de Riesgos en Salud y Financieros, para lograr mejores resultados en salud y mejores resultados financieros del sistema.

Lo que se pretende es establecer una póliza o contrato de seguro entre el asegurado (usuario) y la compañía de seguros que expide una póliza. De esta manera se, profundiza más el modelo comercial y financiero del sistema de salud colombiano, terminando de individualizar y privatizar la prestación de servicios de salud.

El Proyecto de Ley 010/2020 implementaría lo que tanto vienen pidiendo los grupos financieros y económicos del país. Según ellos, todos los dineros de la salud, que reciben las EPS por el valor de la UPC y otros ingresos pagados por el ADRES o entidades municipales, distritales o departamentales, estimados en más de 50 billones de pesos, sean considerados valores recibidos como “primas de seguros” que pasarían a ser parte del patrimonio de cada EPS o de las compañías de seguros escogidas y se pierda el concepto de dinero público de salud. Se perdería, además, la capacidad de vigilancia y control de las entidades públicas del Estado, que en este momento es muy escasa.

A lo anterior se le suma el hecho que las Aseguradoras en Salud -A.S.- al asignárseles funciones de representación del afiliado ante los prestadores y gestionar la red de servicios, verían incrementar su poder como actor dominante y el Ministerio de Salud se limitaría a reglamentar las A.S. para que ellas dirijan los negocios y las contrataciones con los dineros públicos. Por otro lado, la razón de ser de un sistema de salud, su ciudadanía, los pacientes, los prestadores, no tienen ningún tipo de participación o representación.

Con relación con los resultados en salud, el proyecto entrega a las A.S. la gestión de la promoción y prevención, algo que en lo corrido de 27 años no han cumplido las EPS, como quedó evidenciado durante la pandemia en la que mostraron su ineficiencia.

Sobre Promoción, Prevención y Atención Primaria:

“La defensa de la salud pública, en la pandemia, no es fruto de la conciencia sino del miedo, y cuando pase el miedo volverá a desaparecer tal defensa”.

                                                                                             Víctor Currea De Lugo.

El Proyecto de Ley 010/2020 tiene un capítulo sobre Salud Pública y otro sobre Modelo de Atención. Se podría llegar a considerar como una autocrítica al actual sistema de salud (con una visión medicalizada, hospitalocéntrica, con predominio en la tecnificación y en la mayor complejidad), al presentar la necesidad de un cambio o giro hacia la promoción, prevención, atención primaria y medicina familiar. ¿Quién podría estar en desacuerdo con este cambio o giro?

Nadie. La mejor respuesta es Si, pero no Así.

La promoción, protección y prevención en salud, abarca una amplia gama de intervenciones colectivas a poblaciones y se deben adoptar mediante políticas públicas dirigidas a intervenir las desigualdades sociales en salud (determinantes sociales de la salud). Estos determinantes a modificar son los factores sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, educacionales y de acceso a los servicios de salud. Lo anterior se realiza mediante la intervención intersectorial y el trabajo multidisciplinar.

Lo que plantea el Proyecto de Ley 010/2020, fundamentado en la experiencia de las EPS, es implementar la prevención con más acciones individuales; es trasladar la responsabilidad de la enfermedad al individuo, al ciudadano, con un concepto de autocuidado soportado en un discurso de miedo, de sanción (auto mídase, auto contrólese, auto manéjese), es decir se le carga más tareas de las que representa de por sí, la propia enfermedad, pero además el enfermo es castigado. Entre más se le deteriore su salud, más copagos, multas por incumplimiento de citas, por no tener adherencia al tratamiento, desconociendo la complejidad de la salud y el impacto de los determinantes sociales y culturales en ese individuo.

La propuesta de implementar la Atención Primaria (AP) se hace como salida al actual problema de la alta tasa de remisiones y congestión de los niveles de mayor complejidad de atención y a la alta carga generada por la enfermedad crónica. De esta situación se culpa a la baja resolutividad de los médicos generales y como respuesta, la necesidad de los médicos familiares y comunitarios.

El anterior raciocinio del proyecto de ley tiene varias inconsistencias, las que entraré a listar, la mayoría tomadas de diversos artículos de autores que analizan el tema, con base a la experiencia española:

  • Se confunde la prevención con la AP, al pedirle al médico de cabecera cambiar las condiciones sociales y ambientales, que lleven a mejorar la salud de la población
  • Durante el ejercicio clínico de la AP, se exige su accionar central en actividades de prevención, confundiendo nuevamente el papel de la prevención, que es complementaria y necesaria para el cumplimiento de sus fines clínicos
  • Al hablar de prevención, no se define claramente las responsabilidades o roles, en lo individual (paciente) y en las acciones colectivas (poblaciones)
  • La atención primaria (AP) debe tener una forma organizativa fuerte que conduzca a que la atención hospitalaria (AH) esté al servicio de la AP y no al contrario. La AH debe ser complementaria de la AP
  • Se tiende a pensar que el médico que atiende AP es de bajo nivel académico, formado a la ligera (hasta virtualmente en corto tiempo), cuando la AP es el primer contacto del sano o del enfermo, con los servicios destinados a lograr la salud o el bienestar. Por lo anterior debe estar bajo la responsabilidad de personal muy bien calificado, para responder a los usuarios con una orientación correcta, de lo contrario se presentan errores y costos innecesarios
  • La AP hace una mirada integral de la salud al permitir una relación de la clínica con los determinantes sociales (requiere más conocimientos biológico- clínico, más conocimientos sobre las condiciones laborales, más conocimientos éticos, más conocimientos financieros, entre otros), es decir hace un diagnóstico que interrelaciona lo biológico, psicosocial y social, luego maneja mayor incertidumbre que un especialista
  • El pilar de la AP es la proximidad. Se conoce primero a la persona que a la enfermedad. El cuidador se convierte en parte de la familia o del complejo familiar y en ocasiones de la misma comunidad
  • La AP, al estar más cerca de la persona, se piensa más en la individualidad, en sus particularidades, llevando a que se diagnostiquen pacientes; diferente a la mirada de un especialista, desde la llegada del paciente a su consultorio, es visto y diagnosticado como una enfermedad
  • En la AP se tiene que conocer el territorio, y para conocerlo hay que vivir en él, de lo contrario es como conocer una ciudad a través de un mapa.
  • En la AP el conocer los factores sociales y las relaciones humanas, en que se desenvuelve el paciente, favorece el proceso de curación
  • La AP no es la puerta de entrada del sistema de salud, ni es un retén que permite filtrar hacia diferentes especialidades o servicios de hospitalización, es todo el sistema de salud
  • La AP no es una consulta sencilla, burocrática, administrativa, que pueda desempeñar cualquiera
  • La AP, como se pretende operativizar en el proyecto ley, mediante rutas de atención integral a cargo de prestadores primarios, con paquetes de tratamientos y procedimientos, termina encasillando a todos los pacientes en un mismo tratamiento, perdiendo aún más su individualidad

Sobre el problema del Talento Humano:

El principal problema que se plantea es el de la tercerización laboral y se propone su prohibición y la asignación de facultades extraordinarias al presidente para expedir un régimen laboral aplicable a los servidores públicos vinculados a las ESEs.

Como dato que evidencia la tercerización laboral del sector, se encuentra que en 886 Empresas Sociales del Estado (ESE), entre enero y marzo de 2020, se elaboraron 70.138 contratos de prestación de servicios y en 553 ESEs se realizaron 44.743 contratos con personas jurídicas.

Al analizar los dos capítulos dedicados al Talento Humano no trae ninguna propuesta que afronte los problemas identificados. Con relación a la dignificación del trabajo, se limita a unos principios (palabras, tan solo palabras) y a definir la prohibición de la tercerización laboral o la intermediación laboral, para el desarrollo de actividades misionales. Promesas que nuevamente se quedan solo escritas, como ya existe en otras legislaciones vigentes en el país.

Mientras se sigan operando los hospitales con la dinámica del mercado, la competencia y la venta de servicios hará que incluir la formalización laboral de sus trabajadores se vea como un costo mayor y los condena a la liquidación.

Solo si se asigna un subsidio a la oferta a las plantas básicas de personal (tal como existe actualmente para otros sectores de trabajadores, como el de la justicia, los maestros, la policía) para cada centro hospitalario público, se podrá lograr lo que tanto hemos esperado, la formalización laboral de todo el sector de la salud.

La Junta Directiva del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá continuará aprovechando cualquier espacio que se dé durante el debate del proyecto de ley 010/2020 para avanzar con el proceso de difusión, análisis y participación, sobre los diferentes temas que abordan el problema del actual sistema de salud y reafirmar sus tres principios de base expuestos en la propuesta de una reforma estructural a la salud, presentados en junio del 2019 Link:

  1. Un cambio de conciencia en lo referente al concepto y valores que encierra la salud como derecho fundamental y su relación directa con la vida; dejar de ver la salud como enfermedad (atención medicalizada, hospitalocéntrica) para verla como un proceso dinámico, en donde predominen en armonía, las relaciones humanas, sociales, económicas, políticas y que, el bienestar se aprecie en la sociedad, en la comunidad y en el territorio
  2. Un componente de democracia y participación, que permita la recuperación del eje rector del sistema de salud para los que son: las comunidades de ciudadanos, los pacientes y sus cuidadores, y los trabajadores del sector salud, generando espacios democráticos de participación, soportados en información y conocimiento, sin jerarquizar y que su accionar sea mediante interacción de grupos de interés, en nodos o redes
  3. El compromiso que toda la información que se genere en salud sea pública y abierta, que se pase de las descripción y datos centrados en la facturación de la enfermedad a la prescripción con recomendaciones para las acciones colectivas y para las atenciones individuales. Esta información debe ser transferida y apropiada por los profesionales y ciudadanía.
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